• Ekaterina Rodionova

Желчнокаменная болезнь - «Болезнь цивилизации»


Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее частых хронических заболеваний у взрослых. В европейских странах распространенность желчнокаменной болезни составляет по данным разных исследователей от 6 до 40-50% населения. В США в настоящее время насчитывается более 30 миллионов больных желчнокаменной болезнью и более 15 миллионов пациентов после перенесенной холецистэктомии, что составляет около 15% от населения страны. В России, частота ЖКБ составляет от 5 до 25%. В азиатских странах ЖКБ встречается существенно реже – в 3-6% случаев. В настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия (удаление жёлчного пузыря) стоит на втором месте в мире после аппендэктомии (удаление аппендикса).

Исследования подтверждают, что каждое десятилетие количество больных увеличивается как минимум вдвое. Распространенность желчнокаменной болезни и рост заболеваемости связаны с наличием многочисленных факторов риска, актуальных для стран с развитой экономикой.

К факторам риска относятся:

-женский пол,

-возраст после 50 лет,

-наследственность,

-расовая принадлежность,

-избыточная масса тела (ИМТ >30кг/м2 у женщин, абдоминальное ожирение у мужчин) и быстрая потеря веса (голодание),

-гипокинезия желчного пузыря,

-беременность,

-сопутствующие заболевания: сахарный диабет, болезнь Крона, цирроз печени, гемолитические анемии,

-гиперлипидемия,

-«Западный» тип питания (высококалорийная пища, богатая холестерином, с низким содержанием пищевых волокон),

-прием клофибрата или эстрогенов (гормональная контрацепция),

-нарушение микробиоценоза кишечника,

-нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника (запоры).

Женщины страдают желчнокаменной болезнью примерно в 2-6 раз чаще мужчин, причем образование холестериновых камней в желчном пузыре у женщин начинается уже с периода полового созревания.

В 1970 году ученые Small D.M. и Rapo S. выделили 5 стадий в развитии ЖКБ:

1) генетические, биохимические и метаболические нарушения, приводящие к перенасыщению желчи;

2) химическая стадия (при биохимическом исследовании определяются признаки литогенности);

3) физическая стадия (образование кристаллов холестерина);

4) рост кристаллов и формирование камней;

5) появление клинических симптомов.

*Авторы классификации оговаривают, что развитие заболевания не всегда последовательно проходит все стадии. Так, например, осложнения ЖКБ могут наблюдаться на любом этапе, в том числе и на первой стадии.

Желчь – продукт внешней секреции печени. Она вырабатывается клетками печени – гепатоцитами и, в меньшей степени, секреторными клетками эпителия желчных протоков. В среднем, у здорового человека выделяется 600-800 мл желчи за сутки.

Пузырная желчь состоит из следующих основных компонентов:

· Вода ≥ 80%

· Соли желчных кислот 12%

· Фосфолипиды 4%

· Холестерин 0,7-1,6%

· Плазменные белки 0,8-1,0%

· Билирубин 0,1-0,6%

· Неорганические электролиты

80-90% всех желчных камней составляют холестериновые камни.

Механизм образования камней представляет собой целый комплекс процессов.

1. Так, в печени из холестерина синтезируются первичные желчные кислоты, которые конъюгируют с аминокислотами (таурин, глицин) и в таком виде секретируются в желчный пузырь. Далее, через желчные пути, комплексы первичных желчных кислот попадают в кишечник, где происходит их деконъюгация + дополнительная конвертация микроорганизмами кишечника, в результате чего образуются вторичные желчные кислоты. Они, в свою очередь, всасываются через стенку кишечника и с помощью кровеносных сосудов вновь попадают в печень, где преобразуются в «безопасную» третичную желчную кислоту - урсодеоксихолевую (УДХК).

Различные нарушения микробиоценоза (микрофлоры) кишечника приводят к преждевременной и усиленной деконъюгации вторичных ЖК, образованию токсичных для организма вторичных желчных кислот, а также уменьшению содержания «полезной» третичной желчной кислоты. В результате дисбиотических изменений стенка кишечника повреждается как продуктами жизнедеятельности бактерий, так и токсичными вторичными желчными кислотами, что ведет к нарушению моторно-эвакуационной функции кишечника, способствуя тем самым усугублению нарушения метаболизма желчных кислот, литогенности желчи и образованию желчных камней.

2. Холестерин, соли желчных кислот и лецитин образуют вместе водорастворимые мицеллы (молекулярные агрегаты), с помощью которых нерастворимый холестерин может транспортироваться в жидкой среде желчи.

Избыточная секреция холестерина в желчь, избыточное количество вторичных желчных кислот, наличие в желчи гликопротеинов, способствующих кристаллизации холестерина и неполное опорожнение желчного пузыря - все это ведет к образованию холестериновых камней.

3. Употребление избыточного количества пищи, богатой холестерином повышает биосинтез желчных кислот. В сочетании с нарушением опорожнения желчного пузыря (дискинезия) она приводит к развитию холестороза желчного пузыря à усиливается продукция муцина, который сгущает желчьà повышается литогенез.

Виды желчных камней

Желчные камни содержат различное количество солей кальция, в том числе билибирубинаты, карбонаты, фосфаты, пальминаты кальция, которые являются непроницаемыми для рентгеновских лучей.

Классификация ЖКБ

I стадия – начальная, предкаменная

II стадия – формирование желчных камней

III стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит

IV стадия – осложнения

* Предкаменная стадия диагностируется с помощью УЗИ, а не по данным биохимического исследования. На этой стадии диагностируются изменения в структуре желчи в виде билиарного сладжа с наличием микролитов, густой, «замазкообразной» желчи или их сочетанием.

Симптомы желчнокаменной болезни.

Боль

· Возникает после приема жирной или острой пищи, употребление алкоголя, физических нагрузок, чаще – вечером и ночью;

· Локализуется в эпигастрии и в правом подреберье, «отдает» в правую руку, под правую лопатку, правую сторону нижней челюсти

· Боль носит выраженный, иногда спастический характер, «тяжесть» в правом подреберье

· Длительность желчной колики от 15 минут до 5-6 часов

· Сопровождается повышенной потливостью

· Вынужденное положение, которое облегчает боль – лежа на боку с поджатыми к животу ногами

Лихорадка

При желчной колике возможно повышение температуры тела. Длительная гипертермия свыше 38С в сочетании с симптомами интоксикации (язык сухой, обложен налетом, общая слабость) свидетельствуют о возникновении острого холецистита.

Диспептические явления

· Горечь и металлический привкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, не приносящая облегчения.

· Тяжесть в животе, распирание, нарушение стула (запоры), метеоризм, урчание;

· Плохой аппетит (без похудания).

Желтуха

Возникает при закупорке желчных ходов камнями.

· Не всегда выражена (субиктеричность)

· Часто сопровождается посветлением кала (вплоть до ахолии – полного обесцвечивания) и потемнением мочи

· После устранения препятствия быстро уменьшается

Кардиалгия (рефлекторная стенокардия)

· Встречается в 25-57% случаев;

· Может совпадать с приступом желчной колики;

· Чаще у пожилых людей, при избыточной массе тела и атеросклерозе коронарных артерий;

· Может привести к развитию инфаркта миокарда;

Психоэмоциональные расстройства «желчный характер»

· Ипохондрия

· Депрессия

· Фобии

· Астенические явления

"Желчность как качество личности – склонность проявлять горькое чувство и не расположенность к людям, вызываемое раздражительностью, мелочностью, насмешливостью и злостью".

Вегетативная дистония

· Гипотония

· Головокружение

· Головная боль по типу мигрени

· Быстрая утомляемость

· Нарушение сна

· Раздражительность

· Потливость

*Билиарный панкреатит

При недостаточном поступлении желчных кислот для активации панкреатических ферментов может развиваться вторичная панкреатическая недостаточность, которая может проявляться похуданием, стеатореей (жирный кал), дискомфортом и болями в животе, нарушениями стула, гиповитаминозами A, D, E, K.

**Аллергический синдром

Обострение калькулезного холецистита может сопровождаться крапивницей, отеком Квинке, поллинозами, лекарственной и пищевой аллергией, реже – бронхоспазмом, артралгией, эозинофилией

· Носит упорный, рецидивирующий характер

· Не поддается лечению антибактериальными средствами, прием который может даже усугубить проявление.

Осложнения желчнокаменной болезни

· Механическая желтуха

· Острый деструктивный холецистит, острый холангит

· Перфорация желчного пузыря, желчный перитонит

· Водянка желчного пузыря

· Эмпиема желчного пузыря

· Желчно-кишечный свищ

· Желчнокаменная кишечная непроходимость

· Билиарный панкреатит

· Стенозирующий папиллит

· Рак желчного пузыря

· Вторичный билиарный цирроз печени.

Диагностика ЖКБ

Для решения вопроса о тактике ведения и лечения пациента с ЖКБ проводят необходимые лабораторные исследования, включающие

- клинический анализ крови

- общий анализ мочи

- копрограмму

- оценку состояния микробиоты толстой кишки (посев кала на дисбиоз или количественное определение микробиоты толстой кишки в кале методом ПЦР-РВ)

- биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, липидограмма, сахар, амилаза, липаза, общий + прямой билирубин, ПТИ).

- Ультразвуковое исследование является одним из стандартных исследований при постановке диагноза ЖКБ. Однако, определить вид камней с помощью УЗИ нельзя.

Наиболее современным и точным диагностическим методом является Компьютерная томография (КТ) с оценкой плотности камней по шкале Хаунсфилда. КТ позволяет оценить плотность камней в течение 5-10 минут, причем без применения контрастных препаратов.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить кальцификацию камней, однако при этом исследовании камни выявляются с +350-400 единиц плотности (в сравнении с единицами КТ). Плотность камней, доступных для перорального литолиза (растворение камней с помощью таблетированных препаратов) составляет не более +100 единиц. Соответственно, данные рентгенологического исследования могут дать ложные надежды на успех лечения.

* При необходимости пациенту дополнительно проводят эзофагогастродуоденоскопию, ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) для оценки состояния слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз (камни в холедохе).

Лечение Желчнокаменной болезни

Наличие бессимптомных камней в желчном пузыре не требует лечения.

Учитывая особенности патогенеза желчнокаменной болезни и сопутствующие изменения функций органов пищеварения, рекомендуется комплексный подход к ведению таких пациентов, включающие соблюдение диеты, литолитическая терапия препаратами УДХК, а также восполнение дефицита пищевых волокон и коррекция микробиоценоза кишечника, регуляция нарушений моторики желудочно-кишечного тракта, коррекция билиарной дисфункции и других нарушений пищеварения.

Методы лечения желчнокаменной болезни можно условно подразделить на инвазивные (хирургические), малоинвазивные и неинвазивные.

Ø Хирургическое лечение– это устранение последствий желчнокаменной болезни, а не лечение ее причины. После удаления желчного пузыря жалобы гастроэнтерологического характера наблюдаются у 5-48% и даже у 74,3% больных, а различные нарушения пищеварения – практически у 100% пациентов.

При бессимптомном течении ЖКБ наиболее предпочтительна выжидательная тактика. Однако есть несколько исключений из этого правила:

· «фарфоровый» желчный пузырь

· Одновременное наличие желчных камней и быстрорастущих полипов желчного пузыря

· Бессимптомные камни, диаметр который превышает 30 мм

Плановое хирургическое лечение ЖКБ (при наличии показаний) проводят после подготовленного курса лечения. На фоне соблюдения диеты пациенту рекомендуется прием полиферментных препаратов, антисекреторных средств и спазмолитиков в течение 1 месяца. При необходимости назначаются антибактериальные препараты, пре- и пробиотики.

Показания к хирургическому лечению:

· наличие камней в желчном пузыре, занимающих более 50% его объема

· постоянные желчные колики вне зависимости от размеров камней

· острый холецистит

· эмпиема (гнойное воспаление), водянка, перфорация желчного пузыря

· закупорка камнем желчных протоков

Виды хирургического лечения

Холецистэктомия открытая, лапароскопическая, из минидоступа «минихолецистэктомия» – операция выбора при ЖКБ

Холецистолитотомия – ограничена в связи с высокой частотой рецидивов (41,46% в течение 10 лет)

Чрескожная холецистостомия – альтернатива холецистэктомии при остром калькулезном холецистите у пациентов с высоким риском операционной смертности и осложнений.

* У пациентов с камнями общего желчного протока методом выбора являются папиллотомия и эндоскопическая экстракция камней.

Говоря о хирургическом лечении, следует отметить, что весьма часто хирургическое лечение рекомендуют в тех случаях, когда операция нецелесообразна. Кроме того, многие пациенты ошибочно думают, что при операции удаляются только камни, а не сам желчный пузырь и абсолютно не знают о возможных послеоперационных осложнениях, таких как постхолецистэктомический синдром.

Ø Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ)

Используется для консервативного лечения неосложненных одиночных желчных камней, не более 20мм в диаметре, при сохраненной сократительной функции желчного пузыря.

С помощью ЭУВЛ камни дробятся на более мелкие фрагменты, которые затем подвергаются пероральному литолизу с помощью препаратов УДХК.

В настоящее время данный метод используется редко из-за высокой частоты осложнений (гематомы печени, почек, приступы желчной колики между сеансами) и большого количества противопоказаний.

Ø Пероральный литолиз препаратами уродеоксихолевой кислоты

Необходимыми условиями для проведения пероральной литолитической терапии урсодеоксихолевой кислотой являются рентгенопрозрачность желчных камней (плотность не более 100 HU) и хорошая сократительная способность желчного пузыря. Диаметр камней не должен превышать 15-20мм и заполнять просвет желчного пузыря максимум на 2/3 объема).

При наличии оптимальных условий пероральное применение урсодеоксихолевой кислоты в течение 6-12 месяцев приводит к полному растворению небольших холестериновых камней у 70-80% пациентов (Лейшнер У., 2001г).

Критерии исключения: частые колики, осложнения желчнокаменной болезни, «фарфоровый» желчный пузырь, цирроз печени, диарея, резекция тонкой кишки, беременность.

После полного растворения камней рецидивы ЖКБ могут развиваться у 10% пациентов в год в течение первых пяти лет. Рецидивирование является признаком продолжающихся расстройств обмена веществ, вновь приводящих к развитию перенасыщения желчи холестерином после прекращения приема литолитических препаратов.

Основные меры профилактики рецидивов ЖКБ:

· Регулярный прием пищи каждые 3-4 часа (исключение длительных периодов голодания!!)

· Нормализация массы тела

· Прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в сутки).

· Ограничение употребления животных жиров и углеводов

· Регулярные занятия физической культурой, спортом, ЛФК

· Устранение запоров

· УЗИ желудочного пузыря каждые 6-12 месяцев у больных сахарным диабетом, болезнью Крона, а также у пациентов, длительно принимающих эстрогены, клофибрат, цефтриаксон, октреотид

· Контроль уровня холестерина в крови

*Факторы, возможно защищающие от развития ЖКБ, включают прием витамина С, умеренное употребление алкоголя, употребление кофе, орехов, физические упражнения.

Литогенность желчи определяется с помощью индекса литогенности, предложенного A. Metzger:

если индекс литогенности больше единицы - желчь является литогенной.

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле:

ИМТ = масса тела (в килограммах) / рост в квадрате (в метрах).

Например: Масса тела 65кг, рост 175см. ИМТ= 65/(1,75х1,75) = 21,2 кг/м2.

#ЖКБ #УДХК #ЭУВЛ #холецистэктомия

Просмотров: 45